โรคไข้สมองอักเสบที่อาจพบได้ใน ผ. ป. COVID-19

ดร.น.พ.โยธิน. ชินวลัญช์

เป็นภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทจาก ไวรัส COVID-19 ที่ยังไม่ทราบสาเหตุต่อการเกิดที่ชัดเจน

COVID-19- สามมารถก่อให้เกิดสมองอักเสบอักเสบแบบเฉียบพลัน มีรายงาน ผ. ป. รายแรกที่ตรวจพบว่ามีภาวะสมองอักเสบจาก ไวรัส COVID-19

ถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อยจากการติดเชื้อจากไวรัส เช่น จากไข้หวัดใหญ่และการติดเชื้อไวรัสอื่น ๆ ภาวะสมองอักเสษแบบเฉียบพลันชนิด Acute necrotizing encephalopathy (ANE) มีความสัมพันธ์กับการมีการกระตุ้นสารทางระบบน้ำเหลืองไซโตไคน์ (cytokine) ออกมาจำนวนมากในสมอง (cytokine storms) ทำให้เกิดอันตรายต่อเซลล์สมอง ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ coronavirus อย่างรุนแรง อาจจะก่อให้เกิดกลุ่มอาการ cytokine storms ได้

การวินิจฉัยจากการถ่ายภาพสมองในภาวะภาวะสมองอักเสษแบบเฉียบพลันชนิด Acute necrotizing encephalopathy (ANE) จะแสดงให้เห็นรอยโรคบริเวณสมองส่วน thalamic และจะมีรอยโรค หลายตำแหน่งในบริเวณของสมองทั้งสองข้างทั้งในส่วนผิวของสมองและสมองส่วนลึก

ในผู้ป่วยรายนี้เป็นพนักงานสายการบินหญิงในวัยห้าสิบปลาย ๆ จากมีอาการไข้ และไอหลังจากนั้นมีการเปลี่ยนแปลงของระดับการรู้ตัวโดยมีอาการซึมลงและไม่รู้ตัวเป็นเวลา 3 วัน จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการเริ่มแรกเพื่อตรวจหา ไข้หวัดใหญ่ผลเป็นลบ แต่ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีผล COVID-19 เป็นบวกโดยการตรวจหาโรคระบบทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ไวรัสนิวคลีอิกกรดนิวคลีอิกจากตัวอย่าง ที่เก็บมาจากโพรงจมูก จึงได้มีการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อ COVID-19

ได้มีการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง จากการวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง (CSF) ไม่พบว่ามีการติดเชื้ออื่นๆ เช่น การติดเชื้อจากแบคทีเรีย หรือไวรัสอื่นๆ จากการส่งตรวจน้ำไขสันหลังและผลจากการเพาะเชื้อในน้ำไขสันหลัง แต่ อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถที่จะส่งตรวจหา SARS-CoV-2 จากน้ำไขสันหลังได้ 

จากการตรวจภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง CT brain แบบไม่ฉีดสี พบว่ามีรอยโรคในสมองในบริเวณสมองส่วนลึก thalami ทั้งสองข้าง และจากการตรวจเพิ่มเติมด้วยเครื่องเอ็กซเรย์ คลื่นแม่เหล็กสมอง MRI แสดงให้เห็นว่า บริเวณสมองส่วนลึก Thalami ทั้งสองข้างนี้แสดงให้เห็นว่ามีเลือดออกในสมอง ตัวนี้ นอกจากนี้ก็มีรอยโรคที่มีเลือดออกในสมองอื่นฯทั้งสองข้างที่ medial temporal lobs, Subinsularม ตำแหน่งอื่น ๆ ที่พบได้เช่น ก้านสมอง สมองส่วนซีลีเบลลัม

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาโดยการให้ยากดน้ำเหลืองซึ่งเป็นยาอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ ในผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถที่จะให้ยาพวกกลุ่มสเตียรอยด์ขนาดสูงได้ซึ่งปกติจะนิยมใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะสมองอักเสบจากเชื้อไวรัสอื่น เนื่องจากกลุ่มยาสเตียรอยด์ขนาดสูงจะมีผลอันตรายต่อการติดเชื้อในปอดได้

จากการศึกษาในหนูทดลอง ที่ได้รับเชื้อ coronaviruses แสดงให้เห็นว่ามีการแพร่กระจายของเชื้อ coronaviruses ไปยังเซลล์ประสาทการดมกลิ่นไปยังสมองโดยตรงหรืออาจจะมาจากปอดไปยังก้านสมองส่วนล่าง “ภาวะการสูญเสียการรับกลิ่นAnosmia เป็นอาการที่พบได้บ่อยใน COVID-19 ซึ่งบ่งบอกถึงการบุกรุกเชื้อ coronaviruses ไปยังเส้นประสาทจมูกโดยตรง อย่างไรก็ตามจะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อทดสอบว่า เชื้อ coronaviruses สามารถที่จะลุกลามเข้าเส้นประสาทโดยตรงได้จริงหรือไม่

Reference

1. Neo Poyiadji et al., Reviews and Commentary Images in Radiology

• Judy George, Senior Staff Writer, MedPage Today April 1, 2020

By: Dr. YOTIN. CHINVARUN. M.D. Ph.D.

Treating COVID-19: Tips and Practical point for Physicians 

From Experienced of Suraj Saggar, DO, chief of infectious diseases at Holy Name Medical Center in Teaneck, New Jersey

• Testing Unreliable: slow turnaround for tests, paired with low sensitivity as documented in Chinese data, makes them less useful.

“There were a lot of false negatives [in China], especially early on in asymptomatic patients, The Chinese realized early on that the sensitivity wasn’t good, he said, so they would add on a CT scan to diagnose the disease. But that’s not practical because the machines have to be shut down for cleaning after each case.

“Be better to rely on the symptom “triad” — fever, cough, and shortness of breath — to guide diagnosis. They also use chest X-rays and other lab markers — leukopenia, lymphopenia, monocytosis, transaminitis, elevated C-reactive protein, normal procalcitonin — to determine whether a patient has COVID-19. Elevated d-dimer may be particularly predictive of who might have respiratory failure, 

• COVID-19 symptoms can be very varied, Gastrointestinal symptoms, for instance, can precede pulmonary symptoms, therefore patient can be initially present alike food-related illness

• About 80% of patients are male and unexpected young age of patients with more severe disease in US

• Other trends, observing that central or morbid obesity seemed to indicate worse disease course, including the need for mechanical ventilation

“Obesity could be an issue because if they’re more likely to have sleep apnea, they may aspirate the virus and it makes it into the lungs,” 

• Disease course is still unpredictable, in some cases, patients seem to start improving, but then take a turn for the worse

• Patients go from 2-, 3-, 4-liter nasal cannula to 50% venturi mask to high-flow oxygenation to 100% non-rebreather mask to BiPAP, then may have to intubate “That usually happens within 24 hours. And it’s a prolonged course of mechanical ventilation, more than 5 days.”

• Other Treatments

1. Many of the severe cases have been treated with the antiviral lopinavir/ritonavir (Kaletra), but not seeing great results with Kaletra New England Journal of Medicine report published Wednesday showed it was ineffective in a randomized trial.
2. Chloroquine and zinc plus vitamin C,” can be helpful for its anti-inflammatory properties
3.  investigational antiviral remdesivir under compassionate use protocols. While getting the drug has been relatively quick, there’s a narrow window for using it — patients need to be “sick but not too sick, That means they have to be intubated or on extra corporeal membrane oxygenation (ECMO), but they can’t have multi-organ dysfunction.
4. There’s been some talk about using the flu treatment oseltamivir (Tamiflu), and for those who develop acute respiratory distress syndrome due to cytokine storm, the anti-IL-6 drug tocilizumab (Actemra) may be considered.
5. Prone ventilation and using fluticasone (Flovent) or a phosphodiesterase-4 inhibitor to dilate the lungs for better aeration are also under consideration
6. To be cautious about using NSAIDs because there’s been some suggestion that these may prompt overexpression of ACE2 receptors, which the virus uses to enter the cell. 

Reference

Medpage Today, by Kristina Fiore, Director of Enterprise & Investigative Reporting, MedPage March 19, 2020

ดร.น.พ.โยธิน. ชินวลัญช์

การสูญเสียกลิ่นและรสอย่างฉับพลันอาจบ่งบอกถึง ‘การมีเชื้อของโคโรนาไวรัสที่ซ่อนเร้นอยู่‘

ใครก็ตามที่มีอาการสูญเสียกลิ่นฉับพลันอาจเป็นการบอกว่าเป็น “พาหะซ่อนเร้น” ของ โคโรนาไวรัส แม้ว่าพวกเขาจะไม่มีอาการอื่นใดก็ตาม ตามหลักฐานที่รวบรวมโดยนักพยาธิวิทยาชั้นนำในสหราชอาณาจักร

ในเกาหลีใต้ จีน และอิตาลีประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่พบว่าผลการทดสอบการติดเชี้อโคโรนาไวรัสเป็นบวก ได้รายงานว่ามีการสูญเสียกลิ่น – ที่รู้จักกันในชื่อ Anosmia หรือ hyposmia ในเกาหลีใต้ที่การทดสอบการติดเชี้อโคโรนาไวรัสอย่างแพร่หลาย พบว่า 30% ของผู้ป่วยที่ตรวจพบผลโคโรนาไวรัสเป็นบวกนั้นมีอาการอาการสูญเสียกลิ่นฉับพลัน (anosmia) ซึ่งเป็นอาการสำคัญโดยที่ผ.ป.ไม่มีอาการไข้ หรืออาการเจ็บป่วยใดฯ 

มีการตรวจพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากทั่วโลกที่ผลการทดสอบโคโรนาไวรัสเป็นบวก จะมีเพียงเพียงอาการของการสูญเสียกลิ่นและรสฉับพลัน – โดยไม่ได้มีอาการของไข้สูงและไอ มีรายงานจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่นำเสนอด้วยการสูญเสียกลิ่นและรสโดยที่ไม่มีอาการอื่น ๆ

มีรายงานในประเทศอิหร่านว่ามีการเพิ่มขึ้นจำนวนของ ผ.ป.ที่มีผลการทดสอบโคโรนาไวรัสเป็นบวกและมีการสูญเสียกลิ่นและรสอย่างฉับพลันอย่างเดี่ยวโดยไม่มีอาการไข้ หรีอ อาการหายใจลำบาก นอกจากนี้มีรายงานการตรวจพบเช่นเดียวกันใน ผ.ป.ในสหรัฐอเมริกา ฝรั่งเศส และ อิตาลีตอนเหนือ

ในกรณีเหล่านี้อาจหมายถึงว่า ผ.ป.กลุมนี้อาจจะไม่ได้รับการทดสอบและได้มีการแยกตัวอย่างเหมาะสม เนื่องจากไม่มีอาการเจ็บป่วยยกเว้นแต่มีอาการการสูญเสียกลิ่นและรสอย่างฉับพลันอย่างเดี่ยว ซึ่งจะทำให้ผ.ป. ในกลุ่มนี้จะช่วยในการแพร่กระจายเชื้อไวรัสโคโรนาได้มากขึ้น

“ ผู้ป่วยเหล่านี้อาจเป็นพาหะซ่อนเร้นของเชื้อไวรัสโคโรนา ที่จะทำให้มีอาการแพร่กระจายของ เชื้อไวรัสโคโรนาได้อย่างรวดเร็ว”

คนหนุ่มสาวที่อาจไม่แสดงอาการเชื้อไวรัสโคโรนาทั่วไป

ผู้ป่วยอายุน้อยโดยเฉพาะอาจแสดงให้เห็นถึงการสูญเสียกลิ่นหรือรสอย่างฉับพลันอย่างเดี่ยว โดยไม่แสดงอาการของโรคโคโรนาไวรัสที่รู้จักกันทั่วไป เช่น ไข้สูง ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ไอ หรือ หายใจลำบาก แต่ผู้ป่วยอายุน้อยอาจจะมีแค่อาการการสูญเสียความรู้สึกของกลิ่นและรสซึ่งแสดงให้เห็นว่าไวรัสเหล่านี้อาศัยอยู่ในจมูกและอาจจะเป็นพาหะในการแพร่เชื้อได้

มีคำแนะนำในกรณืที่มีอาการของการสูญเสียรสชาติหรือกลิ่นอย่างฉับพลันให้แยกตัวเองเป็นเวลาเจ็ดวันเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของโรคต่อไป

Hypothesis

1. What might happen: A huge portion of the world could become infected

About 40 to 70 percent of all adults around the world would catch the virus within a year. Lipsitch(Harvard epidemiologist) has since revised that estimate downward and with a greater range: He now estimates it’s “plausible” that 20 to 60 percent of adults will catch the disease. (If this comes to pass, while being bad, it’s not apocalyptic: 

Most cases of Covid-19. are mild. But it does mean millions could die.)

If the virus cannot be contained, Lipsitch says, the only way for this to get under control is for 50 percent of people to become immune to it.

• The better scenario: Public health measures slow the spread and buy scientists time to work on treatments

The pessimistic view: Because of the lag in testing, the outbreak might be further along — and therefore harder to contain — than authorities currently realize. 

However, the development for the vaccine might be take about 1-2 years (it still could be a year or more before the safety and efficacy of these pharmaceuticals are proven).

• The lucky scenario: Covid-19 naturally stops spreading as fast during the summer

For a variety of reasons, some viruses — but not all — become less transmissible as temperatures and humidity rise in the summer months. The viruses themselves may not live as long on surfaces in these conditions. Also, human behavior changes, and we spend less time in confined spaces.

That’s still a big unknown. “Just because some respiratory diseases, like flu, demonstrate seasonality doesn’t mean that Covid-19 will,” Maimuna Majumder, a Harvard epidemiologist, says.